Årsredovisning
Inkontinensregistret år 2013
Återrapport från Gynop-registret
och GKR
Sammanställning av nationella data
inrapporterade till Gynop-registret
Maud Ankardal
Ansvarig för
inkontinenskirurgiregistret, MD, PhD, överläkare,
Hallands sjukhus,
Kungsbacka
E-post:
maud.ankardal@regionhalland.se
REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG
RAPPORTEN DISTRIBUERAD
JULI 2014
Denna årsrapport baseras på de i Gynop-registret
och GKR registrerade 3267 inkontinensoperationer som utförts år 2013 samt
1-årsdata från 3499 av de patienter som opererades under år 2012.
Under året har två nya sjukhus tillkommit i Gynop
och tillsammans med kliniker inom GKR är det nu totalt 56 sjukhus som
rapporterar till inkontinensregistret.
Datakonvertering från GKR-användande kliniker i Stockholmsregionen,
Karlstad och Gotland under förra året innebar efter ett mödosamt och
tidskrävande arbete också denna gyllene möjlighet till samredovisning.
Inkontinensoperationer
utförda år 2013
Det har under år 2013
registrerats 3267 inkontinensoperationer i de båda registren tillsammans.
Ingrepp som är kombinerade med annan kirurgi såsom samtidig prolapskirurgi är
inte inkluderade. Detta är en minskning
med cirka 200 operationer jämfört med den förra årsrapporten.
93,5% av
operationerna utfördes på kvinnor som tidigare inte har genomgått
inkontinenskirurgi, dvs endast i drygt 6% är det operation av recidiverande
inkontinens och i 0,5% är det tredje inkontinensingreppet för patienten.
Ingreppen
är fördelade mellan de deltagande klinikerna enligt figur 1, där antalet och de
ljusare staplarna avser operationer 2013 och är jämförda med de mörkare
staplarna som är antal operationer 2012.
Bild 1
Antal utförda inkontinensoperationer år 2012
och 203, per klinik.
Olikheter
i riket
Det finns stora och små kliniker, som utför många eller lite färre
ingrepp/år: Diskussionen om hur få ingrepp per klinik eller operatör som är
rimligt, utifrån effekt och säkerhetsaspekt, har varit mer eller mindre levande
genom åren, men att det råder så stora skillnader mellan antalet operationer/10
000 kvinnor i olika geografiska områden har det hittills varit ganska tyst om.
Nedanstående figur är baserad på inkontinensingrepp redovisade i GynOp och GKR och jag hoppas den skall starta en
rättvisedebatt.
Bild
2
Antal inkontinensoperationer/10 000 kvinnor,
hämtat från Gynop-registret och GKR år 2012.
Standardpatient
Detta år har vi infört redovisning utifrån begreppet standardpatient
för att kunna göra en rättvisare jämförelse mellan klinikerna. Standardpatienten
är en patient som är så frisk, ASA 1 eller 2 och BMI < 35,
och med en så okomplicerad diagnos att hon inte förväntas bli remitterad bort
från någon opererande klinik. De patienter som inte är standardpatienter bör
sannolikt vara överrepresenterade på större och mer specialiserade kliniker.
För inkontinenskirurgin har även patienter som opereras med minislynga eller injektionsbehandling och de som opererats
för recidiverande inkontinens eller är > 70 år
exkluderats från att vara standardpatient. Vi har funderat över hur patienter
med blandinkontinens skall betraktas. Då dessa kvinnor knappast remitteras för
operation på specialkliniker och utgör en relativt stor andel av
inkontinensingreppen så finns de kvar bland standardpatienterna.
Om blandinkontinenspatienter skall specialredovisas och vilken selektion för
detta som skall väljas är en fråga som jag gärna tar upp för enskild diskussion
eller i samband med gemensamma möten.
Standardpatienterna utgör 80 % av
inkontinensoperationerna 2013.
I den följande tabellen redovisas andelen standardpatienter/klinik
där mörkgrön uppfyller alla krav för standardpatient, ljusgrön innebär att
uppgift saknas för att kunna göra indelningen och rosa exkluderas pga någon ”riskfaktor”. 
Bild 3
Fördelning av standardpatienter per klinik för
inkontinensopererade år 2013.
Vilka
operationsmetoder används?
Som tidigare år är det slyngplastikerna
som dominerar helt och bland dem är den klassiska, retropubiska TVT fortfarande
vanligast förekommande med 55 % av alla inkontinensoperationer. Av obturatormetoderna står TVT-O för 19 % och TOT för 24 % av
alla. Minislyngorna utgör mindre än 2 % av
ingreppen.
Utöver inkontinensslyngorna registrerades under 2013 32 periuretrala injektioner, 1 % av inkontinensingreppen,
jämfört med 66 st år 2012. De är utförda på följande
sjukhus, där siffran för 2012 står först och den för 2013 sist i parentesen: Uppsala(14/6), Värnamo(0/1), Västervik(5/3), Kalmar(1/3),
Varberg(1/1), Göteborg Sahlgrenska(0/1), Göteborg Östra(14/5), Skövde(16/2) och
Sunderbyn(5/10). Samtliga utfördes med Bulkamid. Uppgift om vilken metod som
använts saknas för 1,7 %.
Nyhet
En i registret under året tillkommen kirurgisk metod att registrera
är intravesikal injektionsbehandling med Botox på grund av svår idiopatisk trängningsinkontinens.
Det finns 3 registrerade ingrepp som är utförda på SU Östra i november 2013. Om
det finns önskemål om att införa ytterligare variabler som är speciellt
intressanta för denna patientkategori är det också något jag gärna tar emot.
Fördelningen av de olika operationsmetoderna redovisat per sjukhus
under 2013 framgår av följande figur:
Bild 4
Operationstyper vid inkontinensoperation år
2013.
Vilka
patienter opereras?
Ansträngningsinkontinens eller blandinkontinens med dominerande
ansträngningsläckage är indikation för kirurgi, men hur stor andel utgör
patienterna med blandinkontinens. När man redovisar läkarbedömningen av
inkontinenstyp preoperativt utgör blandinkontinens lite drygt 20 % av
patienterna. Om man däremot utvärderar vad patienterna angett i enkäten inför
operation och då tar hänsyn till att dessa frågor delvis saknas i GKR formulär,
(n= 1716) så finner man att 40 % av patienterna svarar att de har läckage vid
trängning varje vecka eller oftare.
Om vi ser hur läkarbedömningen av läckagetyp fördelar sig på
sjukhusen får vi följande figur:
Bild 5
Inkontinenstyp, läkarbedömd inför operation
Att andelen patienter med blandinkontinens varierar mellan 0 % och
dryga 50 % är värt att diskutera. Är indikationsglidningen så stor eller är man
okunnig/oärlig vid diagnostiken eller råder det ett så skilt synsätt på när
patienter med trängningsinkontinens skall opereras eller inte?
Siffrorna från patientenkäten med angivet trängningsläckage
preoperativt fördelar sig på följande vis.
Bild 6
Patientens uppgift om trängningsläckage från
enkät preoperativt. Till höger visas alla patienter, till vänster endast
standardpatienter.
Det är helt uppenbart en ”miss-match” mellan patienternas uppgift om
de inför operationen har läckage både vid ansträngning och trängningar och
läkarnas bedömning av inkontinenstyp, vilket är tänkvärt och väsentligt vid
analyser av resultat utifrån inkontinenstyp, men också när man diskuterar vilka
patienter som skall erbjudas inkontinenskirurgi.
I nedanstående figur är patienterna fördelade på
ansträngningsinkontinens respektive blandinkontinens enligt läkarnas bedömning
och i respektive stapel anges hur många av patienterna som uppger att de haft
läckage kopplat till trängning preoperativt.
Bild 7
Patientens uppgift om trängningsläckage preoperativt
relaterat till läkarens bedömning preoperativt.
Vilka
ålderskategorier opereras?
I hela
riket är det 3 % som är < 35 år vid
inkontinensoperationen och gruppen 35 – 54 år utgör huvudparten med nära 57 %
av de opererade. Kvinnor mellan 55 – 74 år utgör 34 % och de som är > 74 år har minskat lite till 6,5 % av alla opererade.
Det skiljer sig en del mellan olika
sjukhus, vilket leder till fortsatt eftertanke. Är det rimligt att andelen
patienter < 35 år liksom andelen > 74 år
varierar mellan 0 och 23 % av de utförda operationerna? Särskilt som
tilltagande ålder i sig är en riskfaktor för sämre resultat. Kan det finnas
skillnader i ålderfördelningen mellan
upptagningsområdena som förklarar detta eller är det indikationsglidningar?
Bild 8
Åldersfördelning
inkontinensopererade år 2013.
Preoperativa
data
Lokalanestesi, oftast i kombination med sedering
användes vid 83 % av operationerna, men i cirka 17 % gavs någon form av narkos,
intubation, larynxsmask eller masknarkos. Även
enstaka fall av spinalbedövning (6st) finns rapporterat. Det är en stor
spridning mellan sjukhusen när det gäller andelen inkontinensoperationer i
narkos, men totala andelen har ökat jämfört med föregående år, sannolikt då
alla typer av narkos nu ingår. 
Bild 9
Andel operationer i lokalanestesi. Till vänster
visas alla opererade, till höger enbart standardpatienter.
Strax över 10 kliniker skiljer sig från riksvärdet
genom att utföra en större andel operationer i narkos och metoden utgör snarast
en rutin för ett fåtal enheter. Detta bör leda till en fortsatt diskussion
beträffande risker och vad som talar för och emot anestesivalet.
Bild 10
Anestesiform alla inkontinensopererade år 2013.
Operationstid
Spridningen i operationstid (medel) är förvånande stor mellan
klinikerna. Är det skillnaden i operationsmetoder som avspeglar sig? eller
mäter man olika när det gäller att inkludera tid för anläggande av
lokalanestesi eller andra förberedelser och avvecklingsdelar. Vilka andra
förklaringar kan man tänka sig? Denna variabel har tidigare inte redovisats på
detta vis i årsrapporten.
Bild 11
Operationstid medel) inkontinensoperationer år
2013. Den ljusare färgen visar de 25 % med längre operationstid (medel) resp 25 % med kortare operationstid (medel).
Vårdtid
Vårdtiderna 2013 är i flertalet fall mindre än 24 tim och 88 % av patienterna skrivs ut på operationsdagen.
Totalt sett registreras relativt få postoperativa infektioner i
samband med 8-veckorsenkäten och fördelningen över de tre slyngmetoderna
ses nedan. 
Bild 14
Postoperativ infektion efter
inkontinensoperation.
Cystoskopi
Tabell 2 Om cystoskopi utförs är relaterat till
operationsmetoden.
|
Peroperativ cystoskopi beroende på typ av
inkontinensoperation
|
|
|
Operationstyp
inkontinensoperation
|
Total
|
|
TVT
|
TVT-O
|
TOT
|
|
Peroperativ cystoskopi
|
Ja
|
1338
|
25
|
18
|
1381
|
|
Nej
|
38
|
465
|
618
|
1121
|
|
Total
|
1376
|
490
|
636
|
2502
|
För de 43 minislyngorna är cystoskopi
utfört i 12 % av fallen och vid periuretral injektion
har man i 63 % utfört cystoskopi.
Fördelat på klinik utförs cystoskopi enligt nedan:
Bild 15
Cystoskopi i samband med
inkontinensoperation.
Komplikationer
I samband med 8-veckorsenkäten ställs frågor om oförväntade besvär
och komplikationer som sedan bedöms av operatören eller ibland en annan läkare.
Värderingen om en komplikation som beskrivs av patienten är allvarlig, lindrig
eller ingen komplikation alls görs vid denna bedömning. Om det förekommit en
per- eller postoperativ komplikation inom 8 veckor summeras enligt
nedanstående.
Komplikationer fördelade på operationsmetod har redovisats även i
tidigare årsrapporter. För operationer under 2013 gäller:
Bild 16
Per- och postoperativ
komplikation vid inkontinensoperation 2013.
Under 2013 rapporterades 41 allvarliga komplikationer,
jämfört med 36 st föregående år. De har granskats
lite noggrannare. Endast sju av dessa komplikationer noterades redan vid
utskrivningen.
Av fallen med allvarlig komplikation kan 22 relateras till kirurgin
(varav 4 st bedömdes som peroperativa),
4 till anestesin, 10 till annat och 5 till oklar orsak. 32 av de allvarliga
komplikationerna uppstod efter retropubisk TVT operation och 8 efter obturatorisk operation. I ett fall finns operationsmetod
inte angiven, och indikationen för operation har beskrivits som prolaps och analinkontinens.
Det var 1 peroperativ
blödningskomplikation, 500 ml, inte transfusionskrävande. En patient fick
allvarlig infektion, sepsis. Reoperation krävdes i 2 andra fall på grund av
urinretention. Det är inrapporterat 12 allvarliga
blåsperforationer och 3 uretraskador. För 17 av patienterna
rapporteras allvarliga smärtor och 3 beskriver känselbortfall vid
vattenkastning eller sexuell stimulering. För 8 resulterade kirurgin i
urinretention som behandlats med KAD eller RIK. Sju har rapporterats ha
inkontinensproblematik.
I 8-veckorsenkäten har 8 patienter uppgivit att de fått återinläggas
(och 7 att de har reopererats.)
Öppna Jämförelser
En variabel som redovisas i Öppna Jämförelser är andelen
komplikationsfria utifrån de som ej haft besvär och ej sökt sjukvård. Det
motsvarar de gröna fälten i nedanstående figurer med fördelning på operationsmetod.
Bild 17
Andel komplikationsfria
baserat på frågan om patienten varit komplikationsfri och ej behövt söka
sjukvård efter utskrivning.
Och fördelning på sjukhus med nedanstående siffror för såväl
totalantal patienter som standardpatienter.
Bild 18
Andel komplikationsfria
baserat på frågan om patienten behövt söka sjukvård efter utskrivning. I denna
bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och standardpatienter (till
höger).
8-veckorsenkäten
Det är oftast allt för tidigt att utvärdera det slutliga resultatet
efter inkontinenskirurgi efter 8 veckor, men på frågan om tillståndet efter
operationen svarade standardpatienterna enligt nedan.
Bild 19
Patientrapporterat
tillstånd åtta veckor efter operation.
Sjukskrivning
Av de som opereras för inkontinens är 25 % 65 år eller äldre och en
stor andel sjukskrivs knappast efteråt. 754 patienter hade svarat på frågan om
sjukskrivningens längd. Av dessa svarade 15 % att den var för kort, 80 % att
den var lagom och 5 % att den var för lång.
ADL
Vid denna tidpunkt
tillfrågas patienterna också om när det återfick sin normala ADL. Medelvärdet
för återkommande av normalt ADL var 3 dagar, med klinikvariation på 2-6 dagar. 51 % hade redan första postoperativa dagen
återgått till det normala, 92 % inom en vecka och 98 % inom två veckor.
Fördelningen gällande standardpatienter på respektive sjukhus utföll enligt
figur: 
Bild
20
Dagar till normal ADL, standardpatienter
inkontinens.
Patientönskemål
om kontakt
Av de 1577 (1644) patienter
som registretats med svar på frågan om de önskar
kontakt och eller återbesök, när detta inte är planerat eller om det för
patienten är okänt, svarade 13 % att de ville ha kontakt och 16 % att de ville
ha ett återbesök.
Motsvarande siffror för 1141
standarpatienter var 12 % för önskad kontakt och 17 % för önskat återbesök.
Svaren fördelade på kliniker
redovisas i nedanstående figur.
Bild 21
Patientens
önskemål om kontakt efter 8 veckor, för de som ej har planerat återbesök efter
operationen.
Klinikens
agerande på patientönskemål om kontakt
Klinikerna har markerat att
33 % av dessa patienter, som önskar kontakt, då erbjuds återbesök, 23 %
telefonsamtal och 4 % får brev. I 39 % anges ”ingen åtgärd”.
För standardpatienter är
motsvarande siffror att 33 % av dem som önskar kontakt, då erbjuds återbesök,
23 % telefonsamtal och 2 % får brev. I 42 % anges ”ingen åtgärd”.
Fördelat på kliniker blir
redovisade åtgärder enligt figur
Bild
22
Kontaktas de patienter som önskar kontakt i
enkät 8 veckor efter operation?
Inkontinensoperationer
utförda år 2012 - 1-årsresultat
Hur går det då för patienterna i 1-årsperspektivet?
För de som opererats 2012 är andelen ”missing”
mycket större än tidigare år. Det saknas svar från ca 33 % i
1-årsuppföljningen.
Av dem som svarat så gäller för alla patienter att 82 % är
nöjda/mycket nöjda med resultatet och motsvarande siffra för standardpatienterna är 87 %.
Beträffande läckage efter 1 år svarar 68 % av alla och 75 % av standardpatienterna att de inte läcker, 9 % av alla och 9 %
av standardpatienterna läcker 1 gång/månad – 3
ggr/vecka medan 22 % av alla respektive 16 % av standardpatienterna
har dagligt läckage.
Resultatet fördelat på operationsmetoder redovisas i följande
figurer: 
Bild 23
Resultat 1 år
efter operation, patienter opererade år 2012.
Bild 24 Patientens nöjdhet
med resultat ett år efter inkontinensoperation. Patienter opererade år 2012.
Bild 25 Patientens resultat
ett år efter inkontinensoperation. Patienter opererade år 2012.
Här redovisas på motsvarande
vis andelen kontinenta efter 1 år fördelat på
deltagande sjukhus.
Bild 26
Urinläckage
ett år efter operation, patienter opererade år 2012. . I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och
standardpatienter (till höger).
När det gäller hur nöjda
patienterna är efter sin operation är siffrorna, som i de flesta
undersökningar, högre än antalet kontinenta. Detta
kan hänga samman med vilken information de fått inför operationen om bland
annat chansen att bli helt kontinent eller bättre.
Även här presenteras en fördelning mellan sjukhusen.
Bild 27
Patientens
nöjdhet med resultatet ett år efter operation, patienter opererade år 2012.I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och
standardpatienter (till höger).
En annan fråga som inte beskriver kontinens men
uppgift om tillståndet är bättre eller sämre får avsluta resultatredovisningen
Bild 28
Patientens
nöjdhet med resultatet ett år efter operation, patienter opererade år 2012.I denna bild uppdelat på alla patienter (till vänster) och
standardpatienter (till höger).
Datakvalitet
Validitet utifrån andel ifyllda formulär redovisas i en separat
återrapport.
Kommentarer
Denna årsrapport har den väsentliga nyheten att begreppet
standardpatient har införts och redovisas. Detta innebär förhoppningsvis en
rättvisare jämförelse mellan klinikerna, men ställer också större krav på att
data är fullständiga beträffande de variabler som används för att ta fram
standardpatienten (ASA-klass, BMI, ålder, uppgift om tidigare
inkontinenskirurgi och aktuell operationsmetod). I de fall där data är
ofullständiga så riskerar kliniken att inte komma med i den jämförande
redovisningen.
Tack vare en nyanställd statistiker har antalet figurer med
klinikjämförelser utökats i denna årsrapport, vilket jag är mycket glad och
tacksam över.
Fokus på åldersfördelningen av de opererade patienterna och lokala
skillnader bör väcka fortsatt eftertanke liksom hur vi bedömer att en patient
har blandinkontinens och när hon i dessa fall skall opereras. Det är inte
självklart vem eller var man gör rätt eller bäst, men det är angeläget med en
diskussion för att lära av varandra och sträva mot en samsyn för en rättvisare
och bättre patientvård och resursfördelning.
Analys kring anestesimetoder vid inkontinenskirurgi finns kvar.
Valet av anestesi liksom valet av operationsmetod tycks vara påtagligt
relaterat till vid vilken klinik operationen utförs.
Någon analys av vårdtid, komplikationsutfall eller resultat relaterat till
anestesimetod finns inte ännu, men det kan bli aktuellt i en kommande rapport.
De förändringar som sker inom inkontinenskirurgin är relativt små, men
utvärdering av nya slyngor liksom den periuretrala
injektionsbehandlingen är viktig.
Skillnaderna i medeloperationstid mellan klinikerna bör analyseras
och en rättvisedebatt kring skillnaderna i antalet ingrepp relaterat till
geografin hoppas jag mycket på.
En uppdatering i operationsdelen, med införandet av en snabbvariant
”okomplicerad slyngplastik” har underlättat
datainsamlingen för operatören. Och en fortsatt uppdatering så att alla på marknaden
tillgängliga produkter, med sina korrekta namn och inga gamla utgångna
produkter är valbara fortsätter. På detta vis kan vi lättare spåra enskilda
produkter och inte bara selektera utifrån den grundläggande tekniken.
Möjligheten att registrera Botox-injektioner
i urinblåsan vid trängningsinkontinens, med eller utan neurogen komponent har
kommit och skall efter önskemål och behov uppdateras med nya variabler före och
efter behandling.
Ordlista
|
Uppslagsord
|
Förklaring
|
|
Anestesi
|
Bedövning
|
|
Blåsperforation
|
En
oavsiktlig stickskada genom urinblåsans vägg i samband med att TVT-bandet
appliceras
|
|
Cystoskopi
|
Undersökning
av urinblåsans inre med hjälp av ett kateterformat instrument
|
|
KAD
|
Kvarliggande
kateter till urinblåsan via urinröret
|
|
Laparotomi
|
Operation
där man öppnar buken med ett större snitt
|
|
Parauretral
|
Bredvid
urinröret
|
|
Periuretral
injektionsbehandling
|
Under slemhinnan runt urinröret injiceras ett
ämne som förtränger
urinröret
och på så sätt kan förbättra dess slutningsförmåga.
|
|
Pre- per-
& post-
|
Latinska
termer för innan, under & efter (t.ex. operation)
|
|
Recidiv
|
Att samma
besvär återkommer igen.
|
|
Retropubisk
|
Bakom
blygdbenet
|
|
RIK
|
Ren
Intermittent Katetrisering - återkommande tömningar av urinblåsan med hjälp
av kateter under icke sterila men rena förhållanden
|
|
Sepsis
|
Blodförgiftning,
generell infektion, ibland livshotande
|
|
SFOG
|
Svensk
Förening för Obstetrik och Gynekologi.
|
|
SKL
|
Sveriges
Kommuner och Landsting
|
|
TOT
|
TransObturatorius
vaginal Tape. Från hudsnitt i lårets insida placeras
det nätliknande bandet under mitturetra via en kanal genom en
bäckenöppning
(foramen obturatorius)
enligt ”outside-in” teknik.
|
|
Transfusion
|
Blodöverföring
|
|
Transluminal
|
Via ett
rörformigt organ
|
|
Transobturatorisk
|
Genom foramen obturatorius, en 2 x 4 cm stor öppning i sidan på lilla
bäckenet
|
|
Transuretral
|
Genom
urinröret
|
|
TVT
|
Tensionfree Vaginal
Tape. Ett nätliknande plastband placeras med stadigt
införningsinstrument i en slynga runt mitten av
urinröret i en kanal som på båda sidor går bakom symfysen
ut genom bukväggen (inside-out teknik)
|
|
TVT-O
|
Transobturatorisk
metod där bäckenbensöppningen penetreras från
slidan
(inside-out-teknik). Bandet får samma placering som
vid TOT.
|
|
Uretra
|
Urinröret
|
|
Urinretention
|
Ofullständig
eller bristande förmåga att kunna tömma blåsan
|
