Årsredovisning
avseende hysterektomi
utförd på
benign indikation
år 2013
Återrapport
från Gynop-registret
Sammanställning av nationella data
inrapporterade till Gynop-registret
avseende patienter som blivit opererade under år 2013 och fått livmodern
avlägsnad p.g.a. godartade besvär/sjukdomar
Jan-Henrik Stjerndahl,
docent, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Mats Löfgren, docent, universitetslektor, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Birgitta Renström, registerkoordinator, Gynop-registret,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå
REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG
RAPPORTEN DISTRIBUERAD APRIL 2014
Innehållsförteckning
Patienternas
uppgivna värsta besvär som orsak till operation
Operationsindikationer
vid hysterektomi
Operationsmetoder
vid hysterektomi
Operationstider
vid hysterektomi
Sjukskrivning
efter hysterektomi
Planerade
återbesök och kontaktbehov efter hysterektomi
Tid
till normal ADL efter hysterektomi
Besvär
och komplikationer efter hysterektomi
Patienternas
bedömning av resultatet efter hysterektomi
Inledning
Årets rapport innehåller data från 56 kliniker registrerade under 2013 avseende patienter där man utfört total eller subtotal hysterektomi på benign indikation, men där patienter som fått livmodern avlägsnad i samband med prolapsoperation inte har tagits med. Sammanlagt innehåller rapporten data från över 7000 patienter inklusive vissa data från patienter registrerade i GKR (Gyn-Kvalitets-Registret), dvs de 11 klinikerna belägna i Stockholmområdet samt Karlstad och Visby.
Förutom 2013 års data finns i flera diagram data med från år 2012 och 2011. Detta för att kunna upptäcka trender och förändringar de senaste tre åren. Således finns möjlighet att både jämföra den egna klinikens resultat i förhållande till andra kliniker och över tidsperiod. Båda aspekterna är naturligtvis viktig information i allt kvalitetsarbete.
För att ytterligar göra jämförelser mellan kliniker mer rättvis har i årets rapport införts begreppet ”standardpatient”. Detta eftersom patientmaterialet kan skilja sig åt mellan klinikerna i viktiga avseenden som kan påverka resultaten. En universitetsklinik har med stor sannolikhet ett annorlunda patientklientel än ett mindre lokalsjukhus. Kriterierna för standardpatienterna är utformade så att ingen skall behöva remitteras till annat sjukhus av medicinska skäl för att genomgå hysterektomi dvs. patienter med komplicerande faktorer tas ej med. Kriterierna har underställts alla kvinnokliniker i landet för bedömning och en kvalificerad majoritet har godkänt dessa och ingen klinik har begärt strängare kriterier (exlusion av fler grupper). Förutom ovan nämnda inklusioner och exklusioner angående patientmaterialet har standardpatienten inklusionen ASA 1-2, BMI <35, ålder 30-60 år och huvudindikation ej Endometrios. Säkerligen kan standardpatienten ytterligare likformas men ovanstående kriterier har accepterats även vid användarmöte med representanter från en majoritet av landets kliniker. Med dessa kriterier innefattar standardpatienterna ca 70 % av hela patientmaterialet med en spridning mellan klinikerna från 45-95 % (se diagram nedan). Förhoppningsvis kommer standardpatienternas resultat härmed bli mer rättvisande än hela patientmaterialet när de olika parametrarna jämförs mellan klinikerna.
När det gäller data angående PAD, 8-veckors- och 1-års enkäter som registrerats under år 2013 avses operationer som delvis blivit utförda tidigare än 2013 pga. den fördröjning som med nödvändighet sker innan man erhåller dessa data. Relationerna mellan klinikerna bör inte påverkas men eventuellt de absoluta talen. Liksom tidigare är vi tacksam om rapporten läses med kritiska ögon utifrån den lokala kundskapen hur det borde se ut och att det sker en återkoppling så att ev. felaktigheter kan korrigeras.
Patienternas uppgivna värsta besvär som orsak till operation
Nedanstående två figurer visar vilka besvär som patienterna
angett vara den huvudsakliga orsaken till att livmodern avlägsnats. Den översta
figuren visar samtliga patienters uppgivna orsaker medan den undre visar
”standardpatienternas”. För båda patientgrupperna gäller att blödningsbesvär är
den vanligaste orsaken till att man önskat livmodern avlägsnad och anges av ca hälften av patiententerna. Det kan synas
märkligt att spridningen mellan klinikerna är så stor som mellan 43 till 89 %
när det gäller ”standardpatienternas” andel av blödningsbesvär som orskat till
operationen. Troligen speglar detta en olika syn vid de olika klinikerna på
hysterektomins nytta vid andra besvär än blödningsrubbning. Det är även
notabelt att trots att alla patienter sållats bort där den läkarangivna
indikationen till ingreppet har varit prolaps, anger vissa av patienterna ändå
prolaps som en huvudorsak till operationen. I nedanstående diagram har kliniker
med färre än 10 patienter exkluderats och rangordningen mellan klinikerna har
skett utifrån andelen patienter med ”blödningar” som huvudorsak till
operationen.
Operationsindikationer vid hysterektomi
När man tittar närmare på de läkarangivna indikationerna till utförda hysterektomier kan man notera att blödning, liksom för de besvär patienterna angivit, är den vanligaste indikationen/orsaken till att livmodern opererats bort. Ca hälften av patienterna i hela materialet har blödning som indikation medan det är knappt 70 % av ”standardpatienterna”. Att blödning hos dessa är vanligare som läkarangiven indikation till ingreppet än patientangivet besvär kan tyda på en viss diskrepans mellan vad patienterna och läkarna anser vara huvudanledningen till att operera bort livmodern. Kanske det också finns en viss glidning till att hellre ange blödning som indikation till ingreppet än något annat inte lika vedertaget besvär. I nedanstående diagram har kliniker med färre än 10 registrerade operationer exkluderats. Data angående indikation för ingreppet registreras inte i GKR varför även dessa kliniker exkluderats.
Operationsmetoder vid hysterektomi
Hysterektomi utförs med tre olika operationsmetoder: abdominellt, vaginalt eller laparaskopiskt. Den abdominella metoden, dvs. livmodern avlägsnas via öppen kirurgi genom ett större incision genom bukväggen, är den traditionella metoden som varit den dominerande under hela 1900-talet och är fortfarande den vanligaste operationsmetoden i Sverige vid hysterektomi. Sedan 20 år har dock den vaginala metoden, där livmodern avlägsnas via operation från slidan, blivit allt vanligare. Metoden innebär fördelar framför den abdominella genom att operationsärr i bukväggen helt kan undvikas och därmed risken för ärrbråck och sårinfektion. Den vaginala metoden innebär dock begränsningar i åtkomlighet och möjlighet att undersöka förändringar i lilla bäckenet.
Laparaskopisk metod har den vaginala metodens fördelar med sin minimalinvasiva teknik samtidigt som den vaginala teknikens nackdelar med begränsad åtkomlighet och möjlighet att undersöka och åtgärda patologi i lilla bäckenet saknas. Flera studier har dokumenterat att den innebär kortare konvalescens, kortare tid till fullgod ADL-funktion och färre komplikationer typ sårinfektion och ärrbråck jämfört med den abdominella metoden. Nackdelen är att den är svårare att utföra. Metoden har sedan sitt införande i Sverige för drygt 20 år sedan haft ett långsamt etablerande och används fortfarande endast vid 5-10 % av alla hysterektomier i Sverige, dock med stor variation mellan klinikerna.
Robotkirurgi är en variant av laparaskopisk kirurgi som underlättar utförandet för kirurgen i och med tredimensionellt seende av operationsfältet i en operationskonsoll och där utförandet mer liknar den öppna kirurgins. Nackdelen är den relativt stora ekonomiska investeringskostnaden och kostnader för kirurgiska instrument. Man kan förvänta sig att robotkirurgin vid hysterektomi succesivt kommer att användas allt mer. Vissa kliniker använder redan idag denna teknik i stor utsträckning vid hysterektomi, även vid godartade tillstånd.
Om enbart hysterektomier som utförs på ”standardpatienter” tas med, där skillnader i patientmaterialet mellan klinikerna torde vara minimalt, ser man ändå stora skillnader i hur klinikerna använder sig av de olika operationsmetoderna. Skillnaden i andelen hysterektomier som utfördes med öppen kirurgi under år 2013 varierar mellan klinikerna hos dessa patienter från 15 % till 100 %!! Riksgenomsnittet är 58 %. Frågan är hur länge det är försvarbart att vissa kliniker på ”standardpatienter” i huvudsak forsätter använda en operationsmetod som dokumenterat innebär större risk för sårinfektion, ärrbråck och längre konvalecenstid än andra etablerade och välbeprövade operationsmetoder? Här finns uppenbarligen en stor förbättringspotential hos flera kliniker som använder den öppna kirurgin i stor utsträckning trots att för patienten mer skonsamma väldokumenterade metoder finns tillgängliga.
I nedanstående två diagram visas andelarna av de olika operationsmetoderna så som de använts på de olika klinikerna vid hysterektomi på respektive kliniks hela patientmaterial och dess ”standardpatienter” under år 2013. Klinikerna har rangordnats efter frekvensen abdominell hysterektomi. Kliniker med färre än 10 registrerade patienter har inte tagits med.
För att kunna följa förändringar
över tid, i vilken utsräckning de olika operationsmetoderna vid hysterektomi
har används, presenteras i nedanstånde diagram de senaste tre årens resultat.
För att göra jämförelser mellan kliniker rättvisa visas operationsmetoderna
såsom de används vid respektive kliniks ”standardpatienter”. Man kan konstatera
att flera kliniker glädjande nog allt mer gått över till minimalinvasiv
operationsmetod vid hysterektomi och att andelen öppen kirurgi totalt sett
successivt har minskat med åren. Fortförande görs dock 58 % av hysterektomierna
på dessa patienter via ett större buksnitt. Rangordning mellan klinikerna har
gjorts utifrån andelen abdominell hysterektomi under år 2013. Kliniker med
färre än 15 registrerade patienter har inte tagits med.
Operationstider vid hysterektomi
Den tid som åtgår för att utföra operationen är som
kvalitetsparameter diskutabel. Naturligtvis kan den som en ekonomisk parameter
vara värdefull men det är inte nödvändigtvis så att en snabbt utförd operation
innebär en med hög säkerhet utförd operation med mindre risk för
komplikationer. Ur ekonomiskt perspektiv har den ändå har tagits med i denna
rapport avseende ”standardpatienterna” som en av sjukhusekonomer och av
vårdgivare önskad parameter. Operationstiden har i nedanstående diagram för
åskådlighetens skull delats in i fyra tidsklasser från under 1 timma till över
2 timmar indelat i 30-minutersintervall. Andelen operationer med operationstid
understigande 1 timma varierar från 0 till 96 %. I nedanstående figur har
klinikerna rangordnats efter andel operationer med operationstid överstigande 2
timmar, vilket med tanke på att det här rör sig om ”standardpatienter” ändå får
betraktas som en rimlig kvalitetsparameter. Kliniker med data registrerade från
färre än
Vårdtid efter hysterektomi
Vårdtiden efter hysterektomi varierar kraftigt mellan klinikerna i landet även om man bara tittar på ”standardpatienter”, där operationstraumat borde kunna vara någorlunda likartad för respektive kliniks patienter
I nedanstående diagram visas genomsnittsvårdtiden (mean) i dagar efter hysterektomi på ”standardpatienter” för respektive klinik samt patienternas bedömning av vårdtidens längd. Denna varierar mellan klinikerna från knappt 1 dag till drygt 3 dagar. Information om hur stor andel av operationerna som gjorts abdominellt och patienternas uppfattning huruvida vårdtiden var för kort har också lagts in i den översta figuren. Man kan notera att vårdtidens längd inte korrelerar i någon större grad till patientens bedömning av huruvida denna var adekvat eller inte och inte heller till hur stor andel abdominell kirurgi som användts. De skillnader som man kan notera mellan klinikerana kan nog delvis förklaras av andra faktorer som geografiska avstånd från bostad till sjukhus, typ av narkos och smärtlindring men den största orsaken torde vara skillnader i lokala traditioner. Även vilken information som har getts före operationen angående besvär man kan förvänta, vad som är ett normalt efterförlopp och vad som är komplikationer torde ha betydelse för patientens behov av att få stanna kvar på sjukhus. Erbjudande om god smärtlindring efter utskrivningen och möjlighet att när som helst kunna få kontakt och råd spelar sannolikt stor roll i att minska vårdbehovet. Här finns sannolikt en stor potential hos en del kliniker att kunna korta sina vårdtider och göra ekonomiska besparingar.
Klinikerna har i den övre figuren rangordnats efter andelen patienter som skrivits ut från sjukhuset senast dagen efter operationen och i den nedre efter andel patienter som bedömde vårdtiden som lagom lång. Kliniker med registrerade data från färre än 10 stycken operationer har utelämnats. Data angående patienternas bedömning av vårdtidens längd inhämtas inte av GKR.
bv
Sjukskrivning efter hysterektomi
När det gäller den genomsnittligt planerade sjukskrivningstiden efter hysterektomi under år 2013 varierar den mellan klinikerna från 14 till 35 dagar, vilket är en något större spridning jämfört med föregående år. Det kan tyckas märkligt att samma typ av ingrepp på ”standardpatienter” leder till så stora skillnader i planerad sjukskrivningstid men en del av förklaringen torde vara att andelen öppen bukkirurgi vid dessa ingrepp varierar kraftigt mellan klinikerna. En annan förklaring är skillnader i lokala traditioner när det gäller planerad sjukskrivning efter hysterektomi oavsett operationsmetod. Detta belyses även av det faktum att den av patienten uppgivna faktiska sjukskrivningstiden inte alls varierar lika mycket mellan klinikerna som den av läkarna vid utskrivningen givna sjukskrivningstiden.
Liksom vad som gäller för vårdtidens längd korrelerar inte den givna sjukskrivningstiden i någon större grad till patientens bedömning av huruvida denna var adekvat eller inte.
I nedanstående 3 diagram visas den från operationsdatum givna sjukskrivningstiden i genomsnitt per klinik för hysterektomier utförda på ”standardpatienter” år 2011, 2012 och 2013, den av ”standardpatienterna” uppgivna faktiska sjukskrivningstiden för operationer utförda under år 2013 samt dessa patienters uppfattning om sjukskrivningstiden var lagom lång eller inte. Rangordning har respektive skett efter antal dagar given sjukskrivningstid, antal dagar faktiskt sjukskrivningstid och andelen av operationer där patienterna tyckte sjukskrivningstiden var lagom lång. Kliniker med data registrerade från färre än 10 operationer har inte tagits med. Ovanstående data registreras inte i GKR.
Planerade återbesök och kontaktbehov efter hysterektomi
Planerade återbesök efter hysterektomi på ”standardpatienter” där vårdförloppet varit okomplicerat och normalt kan synas onödigt och är i stor utsträckning en resursfråga. Flertalet kliniker väljer idag att inte per automatik erbjuda återbesök i normala fall. Detta kräver dock att patienterna före ingreppet fått fullgod information om vad som kan förväntas vad gäller besvär under konvalecenstiden, vad som är normalt och vad som är att betrakta som komplikation. Dessutom att fullgod information har getts vart man kan vända sig, vem som kan nås per telefon etc om något oväntat inträffar eller man behöver längre sjukskrivningstid eller mer medicin. Härvidlag spelar den enkät patienterna får 8 v efter operationen en stor roll att fånga upp behovet av kontakt i någon form.
I nedanstående 3 diagram visas andelen av alla patienter per klinik som angivit att de fått planerade återbesök vid utskrivningstillfället, andelen av alla respektive ”standardpatienterna” som inte fått planerat återbesök men begärt detta i enkäten 8 veckor efter operationen, samt vilken åtgärd som blivit vidtagen hos de ”standardpatienter” som begärt kontakt.
I de två översta diagrammen har klinker med färre än 10 registrerade patienter inte tagits med och i det nedersta diagrammet om färre än 5 patienter registrerats.
Det kan konstateras att det råder stor variation mellan klinikerna i hur stor andel av patienterna som vid utskrivningen erbjuds återbesök. Om det planerade återbesöket vid kliniker som tillämpar det för merparten av sina patienter sker på bekostnad av fullgod information till patienterna före ingreppet går inte att uttala sig om. Det som dock måste betecknas som anmärkningsvärt är den höga andel av patienter, för vissa kliniker över 30%, som inte känner till om det planerades ett återbesök. Här bör respektive klinik analysera sina data..
Alla patienter som angivit att de inte blivit kallade till
återbesök får frågan ”Behöver du kontakt med kvinnokliniken?” 80 % av såväl
”alla patienter” som ”standardpatienter” väljer alternativet
.
” Nej, Jag hör av mig om det blir några
problem.” 10 % vardera väljer antingen svarsalternativet ”Ja, jag har några
frågor, kontakta mig om möjligt.” eller ”Ja, jag vill bli kallad till ett
återbesök om möjligt”. Uppdelningen i de två ”Ja”-alternativen härstammar från
slutet 90-talet, när den förhärskande uppfattningen var att alla patienter
önskade ett återbesök, vilket gynopregistrets data
klart kunde vederlägga. Relationen mellan de tre svarsalternativen har varit
stabil sedan dess.
Skillnaderna mellan klinikerna är dock anmärkningsvärd. Hos 7 kliniker av
totalt 51svarar färre än 10 % av patienterna att de önskar någon form av
kontakt, medan å andra sidan hos 13 kliniker begär >30 % av patienterna
kontakt. De klinikerna med en hög andel av patienter som begär kontakt har en
välgrundad anledning att se över sina utskrivningsrutiner och informationen som
ges vi utskrivningen. Varje patient som behöver en kontakt representerar ju
någon form av misslyckande.
I siffrorna bakom ortsnamnen syns totalantalet patienter och det låga antalet patienter som önskar någon form av kontakt, inklusive återbesök. Detta är patienter som efter genomgången hysterektomi inte varit på något återbesök och önskar en kontakt med kvinnokliniken. Det måste anses som en synnerligen rimlig begäran att de patienter som så begär får någon form av kontakt. De patienter som önskar kontakt är så få att det knappast kan vara en resursfråga. När vi analyserade vilka åtgärder som vidtagits blev vi förvånade. Det visade sig att det varierade från 0-100 % att kontakt tagits. ”Svar saknas” innebär oftast att patientens enkätsvar inte ens bedömts. Nedan visas samtliga sjukhus där patient begärt kontakt, även om det för en del sjukhus varit enstaka patienter. I internationella undersökningar framkommer att svensk sjukvård har tillgänglighetsproblem. Nedanstående diagram visar att det inte enbart är en resursfråga, författarnas sjukhus inkluderade. Att en patient som opererats, inte fått något återbesök och önskar kontakt med opererande klinik utan att få det är inte god sjukvård eller ”patienten i centrum”. Dessa data har tidigare inte visats och kraftig förändring förväntas.
Tid till PAD-svar
Tiden från operationen tills patienten får svar på PAD är en viktig kvalitetsindikator på hur logistiken fungerar på den egna kliniken och hur väl fungerande servicen är från andra kliniker, i det här fallet patologen. Det kan synas orättvist att rangordning skall ske utifrån en indikator som inte fullt ut kan påverkas av den egna kliniken. Icke desto mindre är det viktigt att synliggöra logistiska problem inom den egna sjukvårdorganisationen. Till viss del kan fördröjning av besked till patienten även bero på att ansvarig läkare på kvinnokliniken av olika skäl inte har bedömt PAD-svaret. Generellt ska det vara kortast möjliga tid tills patienten får besked avseende PAD. För patienten är väntetiden mellan operation till att få veta svaret från PAD en tid som i olika grad präglas av oro och osäkerhet, beroende på hur säker diagnosen var vid operationen.
I nedanstående diagram avseende ”standardpatienter” har tiden fram till att PAD blir bedömt delats in i tidsklasser där rangordningen mellan klinikerna har gjorts utifrån andelen av PAD där det tagit längre tid än 12 veckor innan PAD har bedömts. Kliniker med färre än 10 registrerade PAD har exkluderats.
Tid till normal ADL efter hysterektomi
Tiden det tar för patienten att återhämta sig efter en operation kan mätas i hur lång tid det tar innan hon i samma utsträckning som före operationen klarar av dagliga rutiner som att sköta egen hygien, handla, laga mat etc. Dessa funktioner brukar benämnas ADL (Activities of Daily Living). Uppgiften inhämtas i patientenkäten.
Då tiden till normal ADL torde vara påverkat av operationstraumats storlek och patienternas ålder och hälsostatus, avses i nedanstående diagram enbart ”standardpatienter”, dvs förutsättningarna inför operation tämligen lika medan själva operationstraumat kan variera beroende på operationsmetod. För att åskådligöra detta är i det nedersta diagrammet förhållandet mellan tid till normal ADL och andelen av operationerna som skett med öppen kirurgi presenterat.
Det kan konstateras att det råder en tämligen klar skillnad mellan klinikerna avseende den tid som åtgår för ”standardpatienterna” att nå normal ADL. Det man också kan se är att det tycks finnas ett positivt samband mellan tid till normal ADL och andelen av operationerna som skett med abdomeinell operationsmetod. Kliniker med färre än 10 registrerade patienter har inte tagits med. Denna typ av data registreras inte i GKR. Klinikerna har rangordnats efter tid till normal ADL och andel operationer som inte utförts som abdominell hysterektomi.
Besvär och komplikationer efter hysterektomi
I den postoperativa enkäten som patienten får 8 veckor efter operationen uppmans hon uppge om några oförväntade besvär uppkommit och om i så fall dessa föranlett sjukhusvård. Här används inte terminologin ”komplikation” eftersom det har bestämts inom registret att det uttrycket skall förutsätta en medicinsk bedömning och därför reserveras för läkarbedömningar. ”Standardpatienter” som inte rapporterat några som helst oförväntade besvär postoperativt varierar från 45 till 81 %, vilket är ungefär samma spridning mellan klinikerna som den avseende samtliga patienter (data ej visade). För att bedöma hur allvarliga uppgivna besvär varit för patienten presenteras i figuren vilka som föranlett något sjukvårdsbesök eller inte. Frekvensen besvär som föranlett oplanerat sjukvårdsbesök varierar stort mellan klinikerna, från 0 till 40 %. Skillnaden mellan sjukhusen när det gäller patienternas postoperativa besvär kan förklaras av vilka förväntningar och vilken information patienterna har fått före och efter operationen.
I nedanstående diagram visas vad ”standardpatienterna” uppgivt ang oförväntade besvär i enkät 8 veckor efter att livmodern opererades bort. Klinikerna har i fallande skala rangordnats efter frekvensen ” inga oförväntade besvär”. Kliniker med färre än 10 registrerade operationer har inte tagits med.
En av de viktigare kvalitetsparametrarna är i vilken omfattning och i vilken grad patienterna har drabbats av någon komplikation under och efter operationen. I det översta av nedanstående diagram visas dels i vilken utsträckning patienterna har varit utan komplikationer under operationen och under de första 8 veckorna efter operationen och dels om komplikationer uppstått allvarlighetsgraden hos dessa. I det nedre diagramet visas andelen patienter med komplikationsfritt förlopp för respektive klinik de senaste tre åren. För att jämförelser mellan kliniker skall bli mer rättvis avser diagrammen ”standardpatienter”. Observera att de besvär/komplikationer som sker efter utskrivningen fram till det tillfälle patienten fyller i den enkät alla patienter får ca 8 veckor efter operationen bygger på vad patienterna registrerar. Det som efter läkarbedömning klassats som komplikation har lagts till de komplikationer som registrerats under operationen och fram till utskrivningstillfället. Härmed minimeras risken för att komplikationer ”glöms bort”. Dubbelregistreringar har identifierats, dvs. komplikation registrerad av både läkare och patient presenteras endast som en komplikation och allvarlighetsgraden har bedömts av läkare. Även de av läkarna registrerade komplikationerna som inte blivit registrerade av patienterna är medräknande i nedanstående diagram. Diagrammen visar således summan av de komplikationer som registrerats av läkarna vid utskrivningen och av patienterna 8 veckor efter operationen.
Komplikationer som bedömts som allvarliga är sällsynta, i genomsnitt enbart 5 %, där spridningen mellan klinikerna går från 0 till 17 %. De kliniker med högre andel allvarliga komplikationer har som regel ett fåtal registrerade patienter varför endast några enstaka patienter med allvarlig komplikation ger en relativt hög procentandel och troligen har slumpen här spelat stor roll.
Andelen lindriga komplikationer är i genomsnitt 19 % med en stor spridning mellan klinikerna från 1 till 35 %. Den stora spridningen kan nog till dels förklaras av lokala skillnader i vad läkare bedömer vara en lindrig komplikation.
Klinikerna har rangordnats efter frekvensen
komplikationsfritt förlopp. Kliniker med färre än
Frekvensen komplikationsfritt förlopp för hysterektomier utförda under 2013 har en spridning mellan klinikerna från 60 % till 98 % med ett riksgenomsnitt på 76 %. I nedanstående figur är klinikerna rangordnade efter frekvensen komplikationsfritt förlopp efter operationer utförda under år 2012. Kliniker med registrerade data från färre än 10 operationer har utelämnats.
Infektion postoperativt
Liksom i förra årets rapport har postoperativ infektion registrerats om patienten har fått antibiotikabehandling. Antibiotika förskrivs av läkare och indikerar således att en läkare har bedömt att patienten har haft en infektion, eller så stark misstanke om sådan att antibiotika ordinerats. Detta behöver således inte nödvändigtvis alltid innebära en säkerställd infektion. För kliniker med hög frekvens registrerade infektioner kan detta vara ett uttryck för en överförskrivning av antibiotika, vilket också är ett kvalitetsproblem. Ökande problem med infektionsbehandling p.g.a. tilltagande antibiotikaresistens visar på nödvändigheten av att antibiotika inte skall förskrivas om inte infektion är säkerställd.
Andelen av operationer där patienten har rapporterat ett infektionsfritt efterförlopp utifrån att ingen antibiotikabehandling har ordinerats varierar per klinik från 70 till 100 %, vilket är en likartad spridning jämfört med föregående år. Riksgenomsnittet ligger på 87 %. Huruvida variationen mellan klinikerna enbart speglar en de facto skillnad avseende infektionsfrekvensen eller är ett uttryck för skillnader i antibiotikaförskrivningspolicy går inte att avgöra.
I nedanstående figur visas per klinik andelen av operationer utförda på ”standardpatienter” med ett infektionsfritt efterförlopp samt andelen som lett till infektion med eller utan UVI inom 8 veckor efter operationen. Klinikerna är rangordnade efter andelen operationer med infektionsfritt efterförlopp. Kliniker med registrerade data från färre än 10 operationer har utelämnats.
Patienternas bedömning av resultatet efter hysterektomi
2 mån efter operationen
En av de viktigaste kvalitetsparametrarna är vad patienterna tycker om operationsresultatet. I den enkät alla patienter får fylla i ca 8 veckor efter hysterektomi ställs frågan om tillståndet efter operationen har blivit mkt försämrat, försämrat, oförändrat, förbättrat eller mkt förbättrat. I nedanstående diagram har kategorierna försämrat, mkt försämrat respektive förbättrat, mkt förbättrat slagits ihop för att göra diagrammet mer lättåskådligt. För att göra jämförelser mellan kliniker så stor rättvisa som möjligt avses här endast operationer utförda på ”standardpatienter”.
Det kan glädjande nog konstateras att resultaten efter att livmodern har blivit bortopererad på dessa patienter är förbluffande bra enligt vad patienterna själva tycker, åtminstone i det korta perspektivet efter operationen. Spridningen mellan klinikerna är dessutom liten och samtliga kliniker har resultat på 90 % eller högre förbättrade/mkt förbättrade vad gäller patienternas tillstånd efter operationen med ett riksgenomsnitt på 98 %!! Som tidigare är kliniker med färre än 10 registrerade operationer ej medtagna.
1 år efter operationen
Även ett år efter operationen får patienten en enkät med frågor där hon kan värdera hur förbättrad hon känner sig efter operationen. Dessutom ställs frågor hur nöjd hon är med operationsresultatet. Liksom i ovanstående diagram avses i nedanstående två diagram endast ”standardpatienter”.
Glädjande nog är resultaten även 1 år efter att operationen har utförts mycket goda med något enstaka undantag resultat per klinik liggande över 80 % mkt förbättrade/förbättrade och mkt nöjda/nöjda patienter. Riksgenomsnittet ligger på 92 respektive 91 %.
I nedanstående diagram har klinikerna rangordnats efter andelen av ”standardpatienterna” som är mycket förbättrade/förbättrade respektive mycket nöjda/nöjda. Kliniker med registrerade data från färre än 10 patienter har inte tagits med. Dessa uppgifter efterfrågas inte i GKR.
Sammanfattande konklusion
Generellt i denna rapport gäller att inga patienter har tagits med som opererats på grund av eller med konstaterad eller misstänkt malignitet eller med prolaps Man kan utifrån denna selektion, liksom i föregående årsrapporter, konstatera att det fortfarande råder stor olikhet med vilken operationsmetod livmödrar opereras bort på de olika klinikerna i landet. De flesta hysterektomier utfördes under år 2013 via öppen bukkirurgi även om enbart de patienter medräknas som uppfyller kriterierna för att vara ”standardpatient” dvs hälsotillstånd motsvarande ASA-klass 1-2, BMI <35 och ålder 30-60 år. Detta trots att Cochrane-rapport visat att då livmodern bedöms väga under 300 gr borde operationen kunna utföras med minimalinvasiv kirurgi vaginalt eller laparaskopiskt. Skulle man följa den rekommendationen skulle i praktiken alla kliniker utföra minst hälften av sina hysterektomier med minimalinvasiv teknik. Vill man minska operationstraumat finns här stora vinster att göra som direkt kommer patienterna till godo. Likaså ser man liksom tidigare tämligen stora skillnader i vårdtider och sjukskrivningstider, vilket hänger samman med valet av operationsmetod.
Patienter som inte fått återbesök tillfrågas två månader postoperativt om de önskar kontakt. Denna önskan hos patienterna varierar kraftigt mellan klinikerna och anledning finns att se över utskrivningsrutiner där högt kontaktbehov finns. Andelen patienter där någon åtgärd vidtagits hos de som begärt detta efter operationen varierar från 0 – 100 % mellan klinikerna. Att en patient som ej haft återbesök inte får någon kontakt om hon begär det kan inte betecknas som acceptabelt eller som vård med ”patienten i centrum”.
Glädjande är den låga andelen komplikationer, framför allt allvarliga komplikationer och infektioner, samt den höga andelen patienter som är förbättrade och nöjda med operationsresultatet 1 år efter operationen. Kombinationen med den i internationell jämförelse låga frekvensen hysterektomier per år och invånare tyder på en mycket hög relevans i jämförelse med flera andra länder när det gäller indikationerna för att operera bort livmodern.
Ordlista
|
Abdominell kirurgi |
Operation via större buksnitt |
|
ADL |
Activities of daily living = att kunna sköta normala vardagliga aktiviteter |
|
Analgetika |
Smärtlindrande medicin |
|
Antibiotikaprofylax |
Förebyggande infektionsbehandling |
|
Benign |
Godartad |
|
Hysterektomi |
Borttagande av livmodern |
|
Incision |
Snitt i t ex huden vid operation |
|
Konvalecens |
Tiden för återhämtning och läkning efter operation |
|
Laparoskopi |
Titthålskirurgi i buken |
|
Malign |
Elakartad |
|
Minimalinvasiv |
Inom gynekologin avses att operation sker via laparoskopi eller vaginalt |
|
PAD |
Patologisk anatomisk diagnos: mikroskopisk undersökning av vävnadsprov för att fastställa diagnoser. |
|
Postoperativ |
Efter operation |
|
SFOG |
Svensk förening för obstetrik och gynekologi. |